La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) est un terrain miné pour les infirmières libérales. Chaque terme compte. Parmi les prescriptions qui génèrent le plus de doutes et d’erreurs, les soins post-opératoires ophtalmologiques (cataracte, glaucome) tiennent une place de choix.
Lorsqu’un patient sort avec une ordonnance mentionnant « pansement oculaire » ou « instillation de collyres » à réaliser matin, midi et soir, le doute s’installe. S’agit-il d’un acte technique (AMI 2) ou d’une simple administration de médicaments (AMI 1) ? La différence financière est nette, tout comme le risque de récupération d’indus. Pour coter un pansement oculaire 3 fois par jour sans risque, il faut analyser la réalité du geste.
Les infos à retenir
- 👁️ Gouttes ≠ Pansement : C’est la règle d’or. L’instillation de collyres et le nettoyage de paupière relèvent de l’AMI 1 (« Administration de médicaments »), même si l’ordonnance dit « pansement ».
- 🩹 L’AMI 2 technique : Pour coter un AMI 2, il faut réaliser un véritable pansement stérile avec asepsie, compresses et occlusion sur une plaie. C’est rare pour une simple cataracte.
- 🔢 La règle des 3 passages : Vous pouvez facturer 3 déplacements (IFA) par jour si les horaires sont distincts (8h, 12h, 19h) et médicalement justifiés.
- 🚫 Cumul interdit avec BSI : Si le patient est dépendant, les soins d’hygiène (BSI) incluent l’administration des médicaments. Les gouttes faites pendant la toilette sont donc « gratuites ».
Situation A : L’instillation de collyres (Le cas standard)
C’est la situation rencontrée dans 95% des cas post-cataracte. L’ordonnance indique : « Soins oculaires, nettoyage et instillation de 3 collyres, 3 fois par jour ». Même si le patient porte une coque pour la nuit, le geste de l’infirmière consiste à se laver les mains, nettoyer les sécrétions et instiller les gouttes. Pour en savoir plus sur les horaires d’un infirmier, il n’y a pas de plaie ouverte nécessitant une cicatrisation dirigée en milieu stérile.
Selon la NGAP, cet acte est une « Administration de médicaments par toute autre voie ». La cotation applicable est strictement AMI 1.
Si vous intervenez 3 fois par jour à des horaires séparés, vous coterez :
- Passage 1 : AMI 1 + IFA (Indemnité Forfaitaire) + MAU.
- Passage 2 : AMI 1 + IFA + MAU.
- Passage 3 : AMI 1 + IFA + MAU.
Attention : Si vous instillez 3 collyres différents lors du même passage, cela reste un seul AMI 1. La NGAP rémunère la séance globale, pas le nombre de flacons.
Situation B : Le VRAI pansement oculaire (L’exception)
Cette cotation concerne des pathologies lourdes ou traumatiques : plaies du globe, ulcères de cornée sévères ou suites d’énucléation. L’acte est référencé dans les Pansements Courants : « Pansement de stomie, […] pansement oculaire ». La cotation est AMI 2.
Pour facturer cet acte, votre soin doit comporter une dimension technique d’asepsie : set à pansement stérile, nettoyage de plaie, application de pommade stérile et fermeture occlusive.
Si vous réalisez ce soin technique 3 fois par jour, vous coterez AMI 2 + IFA à chaque passage.
En cas de contrôle, l’agent de la CPAM vérifiera si du matériel de pansement a été délivré par la pharmacie. S’il ne voit que des gouttes, l’AMI 2 sera rejeté.
La gestion des cumuls et des majorations
La multiplication des passages attire l’attention des caisses. L’ordonnance doit préciser la fréquence (« matin, midi et soir »).
Le piège principal concerne les patients en BSI (Bilan de Soins Infirmiers). Si vous réalisez une toilette le matin, l’administration des médicaments est incluse forfaitairement dans le BSI.
Vous ne pouvez pas coter d’AMI 1 en plus du BSI. Le passage du matin pour les yeux est donc inclus. En revanche, si vous revenez à midi et le soir uniquement pour les yeux, vous pouvez facturer ces deux passages en AMI 1 + IFA, car ils sont distincts de la toilette.
Concernant les majorations de nuit (20h-8h), elles sont difficilement justifiables pour des collyres, sauf mention « impérativement après 20h ». La majoration dimanche s’applique si la mention « tous les jours » figure sur la prescription.
L’avis de l’expert formateur NGAP
« La tentation est grande de coter AMI 2 pour ‘rentabiliser’ le déplacement. C’est une erreur stratégique. La CPAM dispose d’algorithmes qui repèrent les séries d’AMI 2 oculaires sans matériel associé. Si vous voulez éviter l’indus, respectez la définition stricte : pas de plaie = pas de pansement = AMI 1. »
Sécuriser sa facturation durablement
La nomenclature est d’interprétation stricte. Même si le terme « pansement » est écrit par le chirurgien, c’est la réalité du geste technique qui détermine la facturation. En cas de doute, la cotation la plus basse (AMI 1) est celle qui vous protège.
Foire Aux Questions (FAQ)
⏰ Faut-il noter l’heure du passage ?
Oui, c’est impératif pour justifier les 3 IFA. Vous devez prouver que vous êtes venu à 3 moments distincts et que vous n’avez pas tout fait en une seule fois.
🩹 L’ablation de fils à l’œil, quelle cotation ?
L’ablation de fils sur une paupière suit la règle des pansements courants : c’est un AMI 2 (moins de 10 fils). C’est un acte délicat souvent laissé à l’ophtalmologue, mais cotable par l’IDEL.
📝 Que faire si l’ordonnance est floue ?
Si l’ordonnance indique seulement « Soins infirmiers 3 fois par jour », cotez un AMI 1 par défaut. Vous ne pouvez pas interpréter une prescription floue à la hausse.
