Thrombose ou varices : pilule et mauvaise circulation sanguine

Le lien entre pilule et mauvaise circulation sanguine recouvre deux sujets distincts. La pilule œstroprogestative augmente le risque de caillot dans les veines, à un niveau qui dépend du progestatif qu’elle contient. Son rôle dans les jambes lourdes et les varices est bien moins établi. Voici ce que montrent les études, et ce qu’il faut signaler à votre médecin.

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Pilule et mauvaise circulation sanguine : deux problèmes à ne pas confondre

L’expression « mauvaise circulation » mélange deux mécanismes sans rapport. L’un touche la coagulation du sang, l’autre l’état des veines elles-mêmes.

Le premier est la thrombose veineuse. L’Assurance Maladie range la contraception hormonale, en particulier les pilules de 3e et 4e génération, parmi les facteurs qui augmentent la capacité du sang à coaguler, aux côtés de la grossesse, du post-partum, du tabac et de l’obésité.

Thrombose veineuse : formation d’un caillot de sang dans une veine, le plus souvent au mollet. Dans une veine superficielle, on parle de paraphlébite. Dans une veine profonde, on parle de phlébite, avec le risque que le caillot migre jusqu’au poumon : c’est l’embolie pulmonaire.

Rare pour une femme donnée, l’événement pèse lourd à l’échelle nationale : l’Assurance Maladie recense chaque année en France 50 000 à 100 000 phlébites et 40 000 embolies pulmonaires. Chez les femmes sans contraception hormonale et hors grossesse, l’Agence européenne des médicaments (EMA) estime la fréquence des thromboses veineuses à environ 2 cas pour 10 000 femmes par an. L’ANSM rappelait en 2011 que 1 à 2 % de ces accidents ont une issue fatale.

Le second sujet concerne les varices et la sensation de jambes lourdes. La question ne porte plus sur la coagulation, mais sur la paroi et les valvules des veines. Selon l’Inserm, l’insuffisance veineuse touche 18 millions de personnes en France, majoritairement des femmes. Une utilisatrice de pilule peut donc avoir des varices sans que sa contraception en soit la cause.

Pilule, jambes lourdes et varices : un lien plus discuté qu’on ne le croit

Les hormones sexuelles agissent sur la paroi des veines, les analyses de tissu le confirment. Les études de population, elles, ne montrent pas que la pilule provoque des varices.

Trois travaux éclairent la question sous des angles différents :

• Dans la paroi veineuse : en 2018, une équipe a analysé des segments de veine saphène prélevés chez 25 femmes non ménopausées porteuses de varices, comparés à ceux de 6 femmes sans varices. Les cellules porteuses du récepteur à la progestérone étaient deux fois plus nombreuses dans les veines variqueuses, 66 en moyenne contre 31. Celles du récepteur aux œstrogènes passaient de 21 à 33.
• Dans la population : une cohorte de 3 590 femmes réparties en trois classes d’âge a été suivie pendant cinq ans. La prise de pilule n’était pas associée à l’apparition de nouvelles varices, avec même une tendance protectrice non significative. Parmi les facteurs étudiés, seul le fait d’avoir eu trois accouchements ou plus ressortait comme facteur de risque indépendant.
• Chez les patients déjà atteints : une étude rétrospective publiée en 2025 a comparé 7 206 patients porteurs de varices traités par une association œstrogène et progestatif à 7 206 témoins appariés, suivis cinq ans et demi à six ans et demi en moyenne. Une intervention veineuse a été nécessaire chez 6,5 % des patients traités contre 9,6 % des témoins, soit 650 contre 960 pour 10 000. Les auteurs n’ont pu vérifier ni la dose, ni la durée, ni l’observance du traitement.

Selon Sonovein®, l’insuffisance veineuse chronique désigne l’hypertension veineuse ambulatoire installée durablement dans les membres inférieurs par incompétence valvulaire ou par obstruction, graduée de C0 à C6 par la classification CEAP, des télangiectasies à l’ulcère ouvert. Autrement dit, les valvules qui empêchent le sang de redescendre ne ferment plus correctement, et la pression monte dans les veines des jambes. Dans la Bonn Vein Study, menée auprès de 3 072 adultes de 18 à 79 ans, les facteurs communs aux varices et aux formes plus avancées étaient l’âge, le nombre de grossesses, les antécédents familiaux de varices et le surpoids.

Quand un écho-Doppler confirme un reflux à l’origine des varices, plusieurs options de prise en charge peuvent être discutées : sclérothérapie, laser endoveineux, radiofréquence, chirurgie, ou encore le traitement non invasif des varices avec Sonovein, qui applique des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) à travers la peau, sans incision ni effraction. Ce HIFU veineux dispose du marquage CE n° 2797 et a obtenu 96,8 % d’occlusion à 12 mois dans l’étude pivotale VEINRESET, un taux d’étude qui ne présume pas du résultat de chaque patient. Le choix de la technique revient au médecin vasculaire, après examen.

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Pilule et circulation sanguine : le progestatif change le risque de thrombose

Toutes les pilules œstroprogestatives augmentent le risque de thrombose veineuse, mais pas au même degré. L’écart dépend du progestatif associé à l’œstrogène.

En 2013, le comité de pharmacovigilance de l’EMA a réévalué l’ensemble des contraceptifs hormonaux combinés et publié des estimations par molécule :

Situation	Thromboses veineuses par an pour 10 000 femmes
Aucune contraception hormonale, hors grossesse	environ 2
Pilule au lévonorgestrel, au norgestimate ou à la noréthistérone	5 à 7
Anneau vaginal (étonogestrel) ou patch (norelgestromine)	6 à 12
Pilule au gestodène, au désogestrel ou à la drospirénone	9 à 12
Chlormadinone, diénogest, nomégestrol	données insuffisantes

Ces chiffres se lisent en valeur absolue. Même dans le groupe le plus exposé, au moins 9 988 femmes sur 10 000 ne feront pas de thrombose veineuse dans l’année. La HAS résume l’écart de la même façon : selon le contraceptif utilisé, le risque concerne 5 à 12 femmes sur 10 000 par an, et il est deux fois plus élevé avec les pilules de 3e et 4e génération qu’avec celles de 1re et 2e génération.

La référence la plus citée reste une cohorte nationale danoise publiée dans le BMJ en 2011. Ses auteurs ont croisé quatre registres pour suivre les femmes de 15 à 49 ans sans antécédent de thrombose entre 2001 et 2009, soit 8 010 290 années-femmes d’observation et 2 847 thromboses confirmées. Par rapport aux non-utilisatrices, le risque était multiplié par 2,9 avec une pilule au lévonorgestrel, par 6,6 avec le désogestrel, par 6,2 avec le gestodène et par 6,4 avec la drospirénone. Appliqués au taux de base d’environ 2 cas pour 10 000 retenu par l’EMA, ces multiplicateurs donnent de l’ordre de 6 cas avec le lévonorgestrel et de 12 à 13 cas avec les trois autres progestatifs. Les auteurs ont proposé leur propre calcul : pour un risque moyen de 10 cas pour 10 000 années-femmes avec ces trois progestatifs, 2 000 femmes devraient passer à une pilule au lévonorgestrel pour éviter une thrombose en un an. Rapporté à 10 000 femmes, ce changement éviterait 5 thromboses par an.

Tabac, âge, surpoids : les profils qui cumulent les risques

D’une femme à l’autre, le risque de thrombose sous pilule varie fortement. La HAS demande de repérer les facteurs aggravants avant toute première prescription, plutôt que de recourir à un dépistage biologique systématique.

• Le tabac après 35 ans : le risque de thrombose augmente avec l’âge et l’usage de tabac, rappelle la HAS. Les recommandations de la Société française d’endocrinologie, reprises dans sa fiche mémo, contre-indiquent la contraception œstroprogestative chez la fumeuse de plus de 35 ans, en particulier au-delà de 15 cigarettes par jour, quel que soit le mode d’administration. Une fumeuse de 37 ans qui prend toujours la pilule prescrite à 25 ans se trouve exactement dans ce cas.
• Le surpoids : l’obésité, définie par un indice de masse corporelle (IMC) d’au moins 30, figure en précaution d’emploi. Une femme de 1,65 m pesant 82 kg atteint un IMC de 30,1. Avant 35 ans et sans autre facteur cardiovasculaire, une pilule œstroprogestative peut néanmoins lui être proposée.
• Les antécédents familiaux : une thrombose chez un parent, un frère, une sœur ou un enfant, surtout avant 50 à 60 ans, justifie de discuter un bilan d’hémostase avant la prescription. La HAS déconseille en revanche de le réaliser chez toutes les femmes.
• Le post-partum : les œstroprogestatifs sont proscrits pendant les 6 semaines qui suivent l’accouchement, en raison du risque thromboembolique propre à cette période.
• Les varices : ce point divise. La Société française d’endocrinologie estime que des varices ou une thrombophlébite superficielle n’augmentent pas le risque de thromboembolie veineuse. Une revue systématique publiée en 2016 n’a pourtant retenu que deux études, dont une cohorte où les utilisatrices de pilule porteuses de varices présentaient 18,5 thromboses pour 10 000 années-femmes, contre 1,9 chez les non-utilisatrices sans varices. Ses auteurs jugent ces données trop limitées pour conclure. Un antécédent de thrombose veineuse superficielle, lui, rend les œstroprogestatifs non recommandés (catégorie 3) dans la fiche de la HAS.

Signes d’alerte : ce qui impose de consulter sans attendre

Une thrombose ne s’annonce pas toujours par une douleur nette. Certains signes justifient une consultation le jour même, d’autres un appel immédiat aux secours.

Appelez le 15 ou le 112 en cas d’essoufflement ou de difficulté à respirer, de douleur brutale dans la poitrine, d’accélération anormale du cœur, de malaise avec perte de connaissance ou de crachats de sang. Ces signes peuvent traduire une embolie pulmonaire.

Au niveau de la jambe, l’Assurance Maladie décrit un mollet gonflé et durci d’un seul côté, une peau plus chaude et une sensation de lourdeur. La douleur du mollet n’est présente que dans 60 % des cas : sur 10 phlébites, 4 évoluent sans cette douleur, ce qui retarde souvent le diagnostic. Une thrombose superficielle prend un autre visage, celui d’un cordon rouge, chaud, dur et douloureux le long d’une veine, souvent sur une varice. L’EMA ajoute la respiration rapide, la toux inexpliquée, ainsi que la faiblesse ou l’engourdissement du visage, d’un bras ou d’une jambe, évocateurs d’un accident vasculaire cérébral.

L’erreur fréquente consiste à attribuer une douleur de mollet à une courbature après un long trajet en avion. La HAS demande justement d’informer les utilisatrices d’œstroprogestatifs du risque de thrombose lors des longs voyages. Le moment compte aussi : dans la cohorte danoise, pendant les trois premiers mois d’une pilule au lévonorgestrel, le risque était multiplié par 4,07 par rapport aux non-utilisatrices, soit un rythme de l’ordre de 8 cas pour 10 000 femmes par an sur la base du taux retenu par l’EMA. Le diagnostic repose sur l’écho-Doppler veineux, examen de référence, parfois associé à un dosage sanguin des D-dimères.

Alternatives et questions à poser avant une prescription

Un risque de thrombose élevé ne prive pas de contraception. Plusieurs méthodes n’augmentent pas ce risque, et le choix se construit avec un professionnel de santé, jamais par un arrêt décidé sans avis médical.

Les progestatifs seuls sont l’alternative hormonale la mieux documentée. Une méta-analyse publiée dans le BMJ en 2012 a regroupé huit études observationnelles : par rapport aux non-utilisatrices, le risque relatif de thrombose était de 0,90 avec une pilule progestative seule et de 0,61 avec un DIU au lévonorgestrel, deux valeurs non significatives. Le risque reste donc au niveau des non-utilisatrices, environ 2 cas pour 10 000 femmes par an selon l’EMA. Seule la forme injectable faisait exception, avec un risque multiplié par 2,67, soit de l’ordre de 5 cas pour 10 000. La cohorte danoise ne retrouvait pas non plus de hausse avec la pilule progestative seule ou le DIU hormonal. Pour une fumeuse de plus de 35 ans, ces méthodes restent utilisables quel que soit le nombre de cigarettes. Le DIU au cuivre, sans hormone, figure comme le DIU au lévonorgestrel parmi les méthodes classées utilisables en cas d’antécédent de thrombose dans la fiche mémo de la HAS.

L’EMA est nette sur un point : une femme qui prend une pilule combinée sans problème n’a aucune raison de l’arrêter sur la seule base de ces données. Un arrêt sans relais expose d’abord à une grossesse non prévue. Avant une première prescription, ou lors d’un renouvellement, signalez à votre médecin :

1. Vos antécédents personnels de phlébite, d’embolie pulmonaire, de thrombose superficielle, d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus.
2. Les thromboses dans votre famille proche, en précisant l’âge auquel elles sont survenues.
3. Votre consommation de tabac, même occasionnelle.
4. Une maladie variqueuse, une hypertension, un diabète ou un excès de cholestérol.
5. Vos migraines, un accouchement récent, une chirurgie ou une immobilisation à venir.

De son côté, le médecin mesure la tension artérielle, calcule l’IMC et examine l’état veineux des jambes, comme le prévoit la fiche mémo de la HAS.

L’effet de la pilule sur la circulation n’a rien d’uniforme. Elle augmente un risque de thrombose rare mais réel, plus marqué les premiers mois et chez les fumeuses de plus de 35 ans, et qui varie du simple au double selon le progestatif. Pour les varices et les jambes lourdes, les données actuelles ne font pas de la contraception une cause établie. Si vous avez des varices, un antécédent de thrombose ou plusieurs facteurs de risque, parlez-en avant de choisir ou de changer de méthode : seul votre médecin peut évaluer ce qui convient à votre situation.

Sources

• Agence européenne des médicaments (EMA), PRAC confirms that benefits of all combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks, 11 octobre 2013
• Haute Autorité de Santé, Première prescription d’un contraceptif œstroprogestatif : prendre en compte les facteurs de risque plutôt que dépister systématiquement la thrombophilie, 25 septembre 2014
• Haute Autorité de Santé, Contraception chez la femme à risque cardiovasculaire, fiche mémo et annexe, juillet 2013
• ANSM, Contraceptifs oraux estroprogestatifs et risque de thrombose veineuse, point d’information, 14 novembre 2011
• BMJ (Lidegaard et al.), Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9, 25 octobre 2011